様式第6号(第6条関係)
子ども医療費助成金交付申請書
　　年　　月　　日
　　由布市長　　　　様
　	申請者
(保護者)	住所	〒　　　―

電話　　　―　　―　　　　	
		氏名	印
(子どもとの続柄　　　　　　)	
	口座振替先	金融機関	　	
		預金種別	　	
		フリガナ
口座名義人	　	

　次の子どもに係る医療費を請求します。

受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
子ども	ふりがな	　	男・女	生年月日

　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	　	
保険証	被保険者名又は世帯主の氏名	　	
	保険者名・保険者番号	　	　	
	附加給付	有・無	
保険診療額領収証明	
診療月	　　年　　月分(　　日間)	区分	入院・入院外	
保険診療総点数	点	
他法公費負担点数	点	
保険診療一部負担金	円	
子ども医療費一部自己負担金	円(　　　日)	
指定訪問看護の基本利用料	円(　　　日)	

　　　　　　年　　月　　日

(医療機関等)所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印