様式１
公募型プロポーザル参加表明書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
由布市長　相　馬　尊　重　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　印

令和２年度由布市外国語指導助手派遣業務公募型プロポーザルに参加することを表明します。また、本プロポーザルの参加資格要件を満たしていることを誓約します。

所在地		
商号又は名称		
代表者職名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設立年月日	年　　　　　月　　　　　日	
資本金	円	
社員数	名	
担当部署・担当者名		
電話番号		
E-mail		
参加資格要件

（資格要件を満たす項目にチェックしてください）

※全て要件を満たしていなければ、本プロポーザルには参加できません。	チェック欄	内　　　　容	
	□	平成３１年度由布市競争入札参加有資格者名簿に登録されている。	
	□	地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しない。	
	□	会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定により更生手続き開始の申し立てがなされていない者又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条の規定により再生手続き開始の申し立てがなされていない。	
	□	本プロポーザル実施の公告の日から本事業の契約締結日までの間が、由布市が発注する建設工事等の契約に係る競争入札参加資格者の指名停止等措置要綱（平成１７年告示第４号）の規定に基づく指名停止期間中でない。	
	□	平成２６年度以降に、地方公共団体から外国語指導助手派遣業務の受託実績を有している。	
様式２
業　務　実　績　書
NO	業務名	発注者名	業務の内容	契約期間	
１				自　　　　　年　　月　　日

至　　　　　年　　月　　日	
２				自　　　　　年　　月　　日

至　　　　　年　　月　　日	
３				自　　　　　年　　月　　日

至　　　　　年　　月　　日	
４				自　　　　　年　　月　　日

至　　　　　年　　月　　日	
５				自　　　　　年　　月　　日

至　　　　　年　　月　　日	
※平成２６年度以降に地方公共団体から同種業務を受託した実績を５件以内記載すること。なお、受託実績を証する契約書の写しを添付すること。

由布市長　相　馬　尊　重　様

令和　　年　　月　　日

商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
様式３
公募型プロポーザル参加辞退届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

由布市長　相　馬　尊　重　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　令和　　年　　月　　日付けで、令和２年度由布市外国語指導助手派遣業務に係る公募型プロポーザル参加表明書を提出しましたが辞退します。

　

連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　属：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail：

様式４
質　　疑　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

由布市長　相　馬　尊　重　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称
代表者職氏名                                       　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名

　令和２年度由布市外国語指導助手派遣業務公募型プロポーザルについて、下記のとおり提出します。
記

仕様書等の項目	質疑内容	

	

	

　　　　注意事項　　１）質疑書提出期限：令和２年１月１５日（水）午後５時まで
　　　　　　　　　　２）質疑がない場合は、質疑書を提出する必要はありません。

様式５
質　　疑　　回　　答　　書

令和　　年　　月　　日

商号又は名称
代表者職氏名　様

由布市長　相　馬　尊　重

　令和　　年　　月　　日付けで貴社より質疑のありました件について、下記のとおり回答します。

記

質疑内容	回答	

	

	

回答担当名

様式６
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　由教学第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

商号又は名称
代表者職氏名　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　由布市長　相　馬　尊　重　印

参加資格審査結果通知書

　令和　　年　　月　　日付けで参加表明がありました標記の件について、下記のとおり通知します。

記

１．業務名　　　　令和２年度由布市外国語指導助手派遣業務
　

２．審査結果　　　　参加資格を有することを認めます。
　　　　　　　　　　次の理由により、参加資格を有することを認められません。
　　　　　　　　　　理由：○○○○○○○○のため
　

様式７
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　由教学第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

商号又は名称
代表者職氏名　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　由布市長　相　馬　尊　重　印

事業者選定会参加要請書

　　標記の件について、下記のとおり通知します。

記

　１．業務名　　　令和２年度由布市外国語指導助手派遣業務

　２．日　時　　　令和２年２月６日（木）　　時　　分

　３．会　場　　　由布市役所　本庁舎　市民ホール２階　２－１会議室
　　　　　　　　　（控え室：由布市役所　本庁舎　市民ホール２階　２－２会議室）
　　　　　　　　　所在地：〒８７９－５４９８　由布市庄内町柿原３０２番地

　４．その他　　　プレゼンテーションの時間は、３０分（企画提案内容説明２０分、質疑応答１０分）とする。
　　　　　　　　　なお、上記の時間と別にプレゼンテーションに係る準備に５分、撤去に５分を与える。
プレゼンテーション用のスクリーン及びプロジェクターは本市にて用意するが、パソコン等必要な機材は全て提案者が用意すること。ただし、万が一に備えプロジェクターを提案者は用意しておくこと。

　

様式８
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　由教学第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

商号又は名称
代表者職氏名　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　由布市長　相　馬　尊　重　印

事業者選定審査結果通知書

　由布市外国語指導助手派遣業務事業者選定委員会の審査結果について、下記のとおり通知します。

記

　１．業務名　　　令和２年度由布市外国語指導助手派遣業務

　２．審査結果　　　貴社の企画提案を採用します。
　　　　　　　　　　貴社の企画提案は採用されませんでした。

　３．その他