様式第１１号(第１５条関係)
指定洞道等届出書(新規・変更)
年　　月　　日　　
　　由布市消防本部　消防長　様

届出者　　　　電話　　　

事業所名　
　　　　　　　　　　　　
所在地　
　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
※　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
備考
　　1　※印の欄は記入しないこと。
　　2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。