様式第１４号(第１６条の２関係)
少量危険物等タンク検査申請書
年　　月　　日　
　由布市消防本部　消防長　様

申請者　　　電話　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
検査区分	　1　水張試験　　　　　　　　　2　水圧試験	
タンクの構造	形状	　	容量	　	
	寸法	　	
	材質記号

及び板厚	　	
	試験の種別	　	
タンクの最大常用圧力	　	
タンクの製造者

及び製造年月日	　	
	年　　　　　月　　　　　日	
検査の希望場所	　	
その他	　	
※受付欄	※備考	※手数料	
　	　	　	
備考　1　申請書は、二部提出するものとする。
　　　2　※印欄は記入しないこと。
　　　3　タンクの構造、寸法、材質等を記入した図面及び容量計算書を添付すること。