様式第１６号(第１７条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日　
　由布市消防本部　消防長　様
申請者　　電話　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
申請場所	所在地	　	
	名称	　	
関係者	住所	　	
	氏名	　	
指定場所	階	　	階の用途	　	
	名称	　	指定の用途	　	
	構造	　	内部の仕上	　	
ようとする行為
解除の承認を受け	種類	　喫煙・裸火・危険物品の持込み	
	期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	職業	　	
	氏名	　	生年月日	年　月　日　生	
火災予防上
講ずる処置	　	
その他	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　申請場所の付近見取図及び詳細図を添えること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。