様式第１号の２（第４条の３関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書

　　年　　月　　日　
由布市消防本部　消防長　様
届出者
住　所
電　話
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者）
防火担当者
住　所
電　話
氏　名　　　　　　　　　　　　　

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
　	　	
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
３　※印の欄は、記入しないこと。