様式第４号(第８関係)
ネオン管灯設備設置届出書
年　　　月　　日
　由布市消防本部　消防長　様

届出者　　　電話

住所
　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
工事施工者	住所	電話　　　　番　	
	氏名	　	
※　　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
備考
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　4　当該設備の設計図書を添付すること。