様式第７号(第１１条関係)
　　煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日　　
　由布市消防本部　消防長　様

届出者　　電話

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　自
　至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類
及び数量	　	
目的	　	
その他
必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従	　	
事する責任者の氏名		
※　　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
備考
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印の欄には、記入しないこと。
　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。