様式第４号（第６条関係）

市税納税状況調査承諾書

　　年　　月　　日

由布市長　　　　　　様

　
　由布市人材確保等支援事業補助金の交付の要件審査のため、由布市が市税の納税状況を調査することを承諾いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（個人事業主の場合）
　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※この承諾書における調査については、補助金の交付の要件審査のため行うもので、他の目的には利用しません。
※承諾しない場合は、市税の完納証明書を提出してください。