様式第８号（第９条関係）
年　　月　　日

由布市人材確保等支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

由布市長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　由布市人材確保等支援事業補助金の交付を受けたいので、由布市人材確保等支援事業補助金交付要綱第９条の規定により申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

対象事業	対象経費
①	補助率②
及び
上限額③	①×②＝
④	交付申請額
③≧④の場合④
③≦④の場合③	
人材育成事業
□研修受講
□資格取得
（該当する事業に
☑すること）	円	 ②3/4
 ③20万円	円	円	

２　事業の成果

３　補助対象事業期間　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

４　添付書類
　（１）事業概要書（様式第９号）
　（２）市税完納証明書又は市税納税状況調査承諾書（様式第４号）
　（３）領収書その他の支出を証する書類又はその写し
　（４）事業の実施内容が確認できる書類
　（５）その他市長が必要と認める書類
裏　面
誓　　約　　書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。　
また、照会で確認された情報は、今後、私が、由布市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。

記
１　自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
（１）　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条
　　　第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２）　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３）　暴力団員が役員となっている事業者
（４）　暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
（５）　暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結
　　　している者
（６）　暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者
（７）　暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
（８）　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又
　は個人ではありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                       年　　月　　日
  由布市長　　　　　　　　　様

                           〔法人、団体にあっては事務所所在地〕

　                           住　　所                                     　　

　　                       （ふりがな）
                             氏    名                                     　

                             生年月日　（明治・大正・昭和・平成）　　年　　月　　日(男・女）

※	市では、由布市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴
　力団等でない旨の誓約をお願いしています。