様式第8号(第51条関係)
救急搬送証明願

年　　　月　　　日　

　由布市消防本部
　消防長　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(傷病者との関係　　　　　　)　

下記について証明願いたく申請します。

記
	
1．救急事故発生日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分頃　	
2．救急事故発生場所	　	
3．搬送傷病者	住所	　	
	氏名	　	
4．搬送先医療機関	　	
5．証明書使用目的	　	
6．証明書の必要枚数	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	　	　	
　※の欄は記入しないこと。