様式第３号（第９条関係）

犯罪被害申告書

１　犯罪被害者　（必須） 
　  住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

２　犯罪被害者と申請者の続柄
     本人  配偶者  子  父母  孫  祖父母  兄弟姉妹
　　 その他（　　　　　　）

３　事件担当警察署　（必須）
    　　　県　　　　　　警察署

４　被害の日時場所
　  日　時　  　　　　年　　月　　日　　時　　分頃　（必須）
　  場　所    　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　被害の状況（警察に届け出た内容等）

６　加害者に対する処罰意思
     あり　　　 なし

７　加害者と犯罪被害者又は申請者の親族関係
　　 なし　　　 あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

８　暴力団　（必須）
  　　犯罪被害者又は第１順位遺族が集団的に、又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織に属している、又は属していたことはありません。

  上記申告内容について警察等関係機関に確認を行うことに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　       　 　

※　（必須）以外の項目の記入は任意です。
※　該当する□の枠にチェックしてください。