様式第３号（第６条関係）

市税納税状況調査承諾書

令和　　年　　月　　日

由布市長　相馬　尊重　様

　由布市新型コロナウイルス感染症緊急対策特別資金特別融資利子補給金の交付の要件審査のため、由布市が市税の納税状況を調査することを承諾いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

  
　                          

※この承諾書における調査については、利子補給金の交付の要件審査のため行うもので、他の目的には利用しません。
※承諾しない場合は、市税の完納証明書を提出してください。