様式第５号(第７条関係)

重度心身障がい者医療費支給申請書

年　　　月　　　日

　由布市福祉事務所長　　様

　　 下記のとおり医療費の支給を申請します。
※申請者記載欄	支給対象者（障がい者）氏名	障がい者生年月日
 明・大・昭・平・令
　　年　　　月　　　日	受給者（振込口座名義人）氏名	
	支給対象者（障がい者）住所
 由布市
　　　　　　　　　　 （ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　）	受給者番号	
	加入健康保険名称	健康保険証　被保険者記号番号	

診療報酬証明書	
医療機関等記載欄	病院	診療月	年　　　　　月分　　	　患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　男・女	
		区分	診療報酬総額	自己負担額	
		外来	点	円	
		入院	点	円	
		入院日数	日		
		世帯区分	非課税　 ( 　低１ 　・ 　低２ 　) 　・　 一般 　・ 　上位(　 現役並み　 )	
		　　上記の通り一部負担金を受領しました。
　　　　　　　　　　　　　 年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　 医療機関　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	薬局	調剤月	年　　　　　月分　　	　患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　男・女	
		調剤報酬総額	薬剤自己負担額	
		点	円	
		　　上記の通り一部負担金を受領しました。
　　　　　　　　　　　　　 年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　 医療機関　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

市町村欄	支給決定	
	一部負担額(Ａ)	附加給付等(Ｂ)	支給額　(Ｃ＝Ａ－Ｂ)	
	外来　　　　　　　　　　円	外来　　　　　　　　　　円	外来　　　　　　　　　　円	
	入院　　　　　　　　　　円	入院　　　　　　　　　　円	入院　　　　　　　　　　円	
	薬剤　　　　　　　　　　円	薬剤　　　　　　　　　　円	薬剤　　　　　　　　　　円	
注　※印の欄は、申請者が記入すること。