様式第１号（第２条関係）

犬の登録申請書

年　　月　　日　　　　　

　　　由布市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
犬の所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名
	
法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名	
　	

	　	
　次のとおり犬の登録について、狂犬病予防法第４条第１項の規定により申請します。

注射済票番号		
種類		
生年月日		
毛色		
性別		
名前		
その他犬の特徴		
犬の所在地		

由布市記入欄	

登録番号：第　　　　　号