様式第１号（第３条関係）
年   月   日

由布市地域活動団体登録申請書

由布市長　　　様

	住　　所　由布市
	代表者　　　
	電話番号（　　　）
団体名	　　	
主たる構成員
	氏名	住所	電話番号	

				
				
	※その他構成員については別紙名簿を提出してください。	
活動場所
（地図を添付してください）	
	
給餌時間	　　　　時～　　　　時　　　、　　時～　　　　時、
　　　　時～　　　　時　　　	
糞尿処理の時間	　　　　時～　　　　時　　　、　　時～　　　　時、
　　　　時～　　　　時	
その他	　	

活動の目的と内容を理解した上で、由布市におけるおおいた動物愛護センター拠点型手術事務処理要綱第３条の規定により、次のとおり由布市地域活動団体の登録を申請します。なお、申請において裏面の誓約書について同意します。
誓約書

　私は、由布市地域活動団体に登録申請するにあたり、下記の事項を誓約いたします。
記

１　手術申請する猫は、由布市内で保護した飼い主のいない猫であること。

２　猫の捕獲は、各自で行うこと。

３　手術申請する猫が他人の飼い猫であると判明した場合等、不妊・去勢手術に関して発生した問題は、全て自らの責任で対処すること。

４　市から、猫の手術後の状況等について報告を求められた場合は、可能な限りにおいて報告すること。

５　登録の廃止は、管理している猫が全て死亡し、又は他の団体へ管理承継した後とすること。

　　年　　月　　日

	住　　所
	氏　　名
	電話番号