様式第1号(第6条関係)
在宅重度障がい者住宅改造助成事業費申請書
年　　月　　日　　

　由布市長　　　　　　　　　　様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

(電話番号　　　　　　　　　　)　　
　下記により在宅重度障がい者住宅改造助成金の交付を申請します。なお、助成金の交付にあたって必要な私及び私の属する世帯の収入・税額等の調査について同意します。
障がい者	氏名	　	性別	　	生年月日	年　月　日(満　歳)	
	手帳種類	身障・療育・精神	番号	　	等級	種　　　　級	
	障がい名	　	利用している補装具	　	
家族構成	氏名	年齢	続柄	職業	氏名	年齢	続柄	職業	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
住宅の状況	1　自家　・　2　借家(公営・私営)　・　3　その他(　　　　　　)	
借家の場合の改造等に対する家主の承諾状況	1　承諾済　・　2　承諾可能	
生活保護の受給の有無	1　受給している　　　　2　受給していない	
他の法令等(介護保険・日常生活用具)の規定による給付の有無	　(有・無)
　(有)の場合は改造箇所及び対象工事費

　　1　手すりの取付け・2　床段差の解消・3　引き戸等への扉の解消
　　4　滑り防止等のための床材の変更・5　洋式便器への取替え
　　6　壁の補強などの関連工事

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
改造箇所	　1　玄関　2　台所　3　浴室　4　便所　5　廊下　6　居室　7　階段　8　洗面所
　9　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
改造工事計画	総工事費	円　	資産計画	本助成金	円　	
				自己資金	円　	
	工事着工予定年月	年　　月　		借入金	円　	
	工事完了予定年月	年　　月　		その他	円　	
	施行業者名	　		合計	円　	
※業者の見積書及び改造箇所の見取図を添付のこと。