様式第４号（第４条関係）

由布市地域活動団体登録事項変更届

年　　月　　日　

由布市長　　　様

	団体名
	代表者　　　
	電話番号（　　　）

　地域活動団体について、次のとおり変更がありましたので、由布市におけるおおいた動物愛護センター拠点型手術事務処理要綱第４条の規定により届け出ます。

１　登録番号及び登録年月日
　　　　　第　　　　　　　号　　　　　　　　　年　　　月　　　日

２　変更事項

３　変更内容
　　　　（変更前）

　　　　（変更後）

４　変更年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※　変更事項に係る書類を添付すること。