様式第５号（第５条関係）

由布市地域活動団体登録廃止届

年　　月　　日　

由布市長　　　様

	団体名
	代表者　　　
	電話番号（　　　）

　次のとおり活動グループの登録を廃止したいので、由布市におけるおおいた動物愛護センター拠点型手術事務処理要綱第５条の規定により届け出ます。

１　登録番号及び登録年月日
　　　第　　　　　　　号　　　　
　　　　　年　　　月　　　日

２　廃止年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　廃止の理由