様式第７号（第７条関係）

 年   月   日

由布市地域活動団体登録証紛失届兼再交付申請書

由布市長　　　様

	住　　所　由布市
	団体名
	代表者　　　
	電話番号（　　　）

　由布市活動グループ登録証を紛失したので、由布市におけるおおいた動物愛護センター拠点型手術事務処理要綱第７条の規定により、地域活動団体登録証の再交付を申請します。

１　登録証番号　　　第　　　　　　　号

　　２　紛失理由