別記様式(第3条関係)
由布市道路占用料減免申請書

年　　月　　日　

　由布市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　由布市道路占用料徴収条例第4条の規定により、占用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

占用の目的	　	
路線名	　市道	
占用の場所	　由布市	
占用の物件	名称	規模・規格	数量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
占用の期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　　　　間　	
備考