様式第1号(第2条関係)

法定外公共物使用等(変更・更新)許可申請書

年　　　月　　　日　　
　由布市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　由布市法定外公共物の管理に関する条例第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。

使用等の目的	　	
法定外公共物の種類	　　里道　　　　　水路　　　　　その他(　　　　　　　　)	
使用等の場所	　	
使用等の物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
使用等の期間	年　月　日から
年　月　日まで
間　	使用物件の構造	　	
工事を要する場合は工事の期間	年　月　日から
年　月　日まで
間　	工事の実施、採取等の方法	　	
添付書類	　	
備考