様式第4号(第5条関係)

法定外公共物使用料等減免申請書

年　　　月　　　日　　
　由布市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　由布市法定外公共物の管理に関する条例第13条の規定により使用料等の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

使用等の目的	　	
法定外公共物の種類	　　里道　　　　　水路　　　　　その他(　　　　　　　　)	
使用等の場所	　	
使用等の物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
使用等の期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　　間	
減免を申請する理由