様式第４号（第７条関係）

由布市特殊詐欺等被害防止対策推進事業費補助金請求書

　　年 　　月 　　日

由　布　市　長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者 住 所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏 名 　　　　　　　　　　　　　
                                            電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　    　  　　号で交付の決定及び額の確定を受けた由布市特殊詐欺等被害防止対策推進事業費補助金について、由布市特殊詐欺等被害防止対策推進事業費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり請求します。

記

１ 請 求 額 　　　　　　　　　　　　円

２ 振 込 先
金融機関名	

	支店等名		
預金等の種類	□普通
□当座
□その他（　　　　　　）	口座番号		
フリガナ		
口座名義人