様式第１号（第５条関係）
令和　　年　　月　　日
　　由布市長　相馬　尊重　様　　　　

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者氏名）　　　　　　　　　　　

令和７年度　由布市文化等活動事業補助金交付申請書

　令和７年度において、由布市文化等活動事業を実施したいので、補助金　
　　　　　　円を交付されたく、由布市補助金等の交付に関する規則第５条の規定により下記の関係書類を添えて申請いたします。

記

　１　事業計画書
　２　収支予算書
　３　工事の施工にあっては実施設計書
　４　その他市長が必要と認める書類
　

　裏　面

誓　　約　　書

私は、下記の事項について誓約します。
また、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。　
なお、照会で確認された情報は、今後、私が由布市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。
記
１　自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３）暴力団員が役員となっている事業者
（４）暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
（５）暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
（６）暴力団（員）に経済上の利益や便宜を供与している者
（７）役員等が暴力団（員）と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　令和　　年　　月　　日
　由　布　市　長　　様
　　　　　　　　       　　　　 法人又は団体名 
                                住所
                                （ふりがな）
                                代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
          　　  　　　　　　　　生年月日　　　　　年　月　日（男・女）
                                連絡先

※  市では、由布市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。