様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日
　　由布市長　　　　

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者氏名）　　　　　　　　　　　

年度　　　補助（又は交付等）事業変更等承認申請書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号により補助金（又は交付金等）交付決定通知があった補助（又は交付等）対象事業の内容を下記のとおり変更（中止又は廃止）したいので、由布市補助金等の交付に関する規則第９条第１項の規定に基づき、申請いたします。

記

１　変更事項及びその内容

２　変更する理由

３　変更する部分を明瞭に記載した補助金交付決定通知書の写し

４　その他参考となる書類