様式第７号（第１６条関係）
令和　　年　　月　　日

　由布市長　相馬　尊重　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者氏名）　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

令和７年度　由布市文化等活動事業補助金交付請求書

　　令和　　年　　月　　日付　　第　　　号により補助金（又は交付金等）確定通知があった補助金として、下記金額を交付されるよう由布市補助金等の交付に関する規則第１６条の規定により請求いたします。
　　　　　　　　　　　　
記

交付請求額　　　　　　　　　　　円
　　　　　　
内訳　　交付決定額　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　(交付済額　　　　　　　　　円)
　　　　　　　　　　　

補助金（又は交付金等）振込先口座
金融機関名　　　
支店名　　　
通帳種類　　
口座番号　　
名義人（フリガナ）　
名義人（漢　　字）