様式第１号（第７条関係）
由布市立図書館雑誌スポンサー申込書

年　　月　　日　

由布市教育委員会教育長　　　　　　　　　様
所在地
申込者　商号又は名称
代表者氏名

由布市立図書館雑誌スポンサー制度実施要綱第７条の規定に基づき、次のとおり申し込みます。なお、申し込みにあたり、以下の事項を誓約します。
１　この申込書及び添付書類については、事実と相違ありません。
２　図書館関係法規を遵守します。
３　由布市暴力団排除条例に規定する暴力団員等には該当しません。
提供希望
雑誌
及び
提供先	雑誌の名称	刊行の形態	提供先図書館	
		□週刊　　□月刊
□隔月刊　□季刊
□その他（　　　）	□市立図書館（挾間）
□庄内図書館（分館）
□湯布院図書館（分館）	
		□週刊　　□月刊
□隔月刊　□季刊
□その他（　　　）	□市立図書館（挾間）
□庄内図書館（分館）
□湯布院図書館（分館）	
		□週刊　　□月刊
□隔月刊　□季刊
□その他（　　　）	□市立図書館（挾間）
□庄内図書館（分館）
□湯布院図書館（分館）	
提供希望期間	年　　月　～　　年　　月	
担当者氏名		
連絡先		
（注）刊行の形態及び提供先図書館については該当する箇所にレ印を記入してください。
ご記入いただいた情報は、雑誌スポンサー制度の運営のみに使用します。

【添付書類】
・広告の図案及び原稿
・会社概要等（業種等が分かるもの）
・市税に滞納のない証明書