様式第2号(第6条関係)

令和　　年　　月　　日　
由布市長　相馬　尊重 様

金融機関名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　印　

店舗等整備改善融資金貸付報告書兼利息支払証明書

　　店舗等整備改善融資金貸付けについて次のとおり報告します。

貸付金振替口座	普通預金　当座預金　No.	
借入者の住所・氏名		
貸付決定額		
貸付利率		
貸付期間		

　償還方法
回数	支払期日	元金	利息	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
					
合計