ねたきり老人等現況届
年　　　月　　　日　
　　由布市長　　　　             様
                                                                介護者氏名
　　　　　　　　　
　このことについて、次のとおりお届けします。
  また、由布市において私が介護するねたきり老人等に係る介護保険に関して必要な事項を調査することについて同意します。
介護者	氏名		生年月日	　　　年　　月　　日	
	住所	由布市	電　　話		
ねたきり老人等	氏名		生年月日	　　　年　　月　　日	
	住所	由布市	電　　話		
家　族　構　成	氏　　名	ねたきり老人等との続柄	年 齢	職　業	健 康 状 態	世　帯	
						同居・別居	
						同居・別居	
						同居・別居	
						同居・別居	
						同居・別居	
ねたきりになった時期	年　　月　　日	介 護 度		
ねたきりになった原因		
障 害 者 手 帳	有　・　無	   種　　 級（障害名：　　　　　　　　　　　）	
日常動作及び介護の状況	事 項	１　自分で可	２　一部介助	３　全介助	
	歩 行	□杖等を使用し、かつ、時間がかかっても自分で歩ける	□付き添いが手や肩を貸せば
  歩ける	□歩行不可能(寝たきり)	
	排 泄	□自分で便所もしくは　は簡易便器でできる	□介助があれば簡易便器でできる
□夜間はおむつを使用する	□常時おむつを使用している	
	食 事	□自分で食事ができる	□スプーン等を使用し、一部介助すれば、食事ができる	□ねたきりのまま食べさせなけ
  れば食事ができない	
	入 浴	□自分で入浴でき、洗える	□自分で入浴できるが、洗うときだけ、介助を要する
□浴槽の出入りに介助を要する	□自分でできないので、すべて介助しなければならない
□特別浴槽を利用している
□タオル等で清拭を行っている	
	着脱衣	□自分で着脱ができる	□手を貸せば着脱できる	□すべて介助が必要	
ねたきり老人在宅状況	※サービスの利用状況（サービス種類や時間帯）や通院状況等を記載
①(　　　　　　　　　　　　)  □月曜　□火曜　□水曜　□木曜　□金曜　□土曜　□日曜
②(　　　　　　　　　　　　)  □月曜　□火曜　□水曜　□木曜　□金曜　□土曜　□日曜
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
 注　重度認知症の場合、認知症の状態が確認できる書類を求める場合があります。