様式第34号(第22条関係)
契約内容(障害福祉サービス受給者証・地域相談支援受給者証記載事項)報告書	
由布市福祉事務所長　様	年　　月　　日　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　事業者及び
その事業所の名称
代表者	　		
　下記のとおり当事業者との契約内容(障害福祉サービス受給者証・地域相談支援受給者証記載事項)について報告します。
記
　報告対象者	
　	　障害福祉サービス
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	地域相談支援受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給(給付)決定障害者(保護者)氏名	　	　支給決定に係る児童氏名	　		
　契約締結又は契約内容変更による契約支給量等の報告	
　	受給者証の事業者記入欄の番号	サービス内容	契約支給量	契約日(又は契約支給量を変更した日)	理由	　	
	　	　	　	　	　□1新規契約		
					　□2契約の変更		
	　	　	　	　	　□1新規契約		
					　□2契約の変更		
	　	　	　	　	　□1新規契約		
					　□2契約の変更		
	　	　	　	　	　□1新規契約		
					　□2契約の変更		
　既契約の契約支給量によるサービス提供を終了した報告	
　	サービス提供を終了する事業者記入欄の番号
事業者記入欄の番号	サービス提供終了日	　提供終了月中の終了日までの既提供量	既契約の契約支給量でのサービス提供を終了する理由	　	
	　	　	　	　□1契約の終了		
				　□2契約の変更		
	　	　	　	　□1契約の終了		
				　□2契約の変更		
	　	　	　	　□1契約の終了		
				　□2契約の変更		
	　	　	　	　□1契約の終了		
				　□2契約の変更