由布市は地域自治を大切にした
住み良さ日本一のまちをめざします！

提出書類

• 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書
• 自立支援医療費（更生医療）所得・税額調査同意書
• 意見書　※様式ダウンロード先：大分県身体障害者更生相談所ＨＰ（外部リンク）
• 健康保険証の写し
• 障害年金等の「払込通知書」等の写し
  ※申請書および所得・税額調査同意書の様式はこちら

その他の申請が必要な場合（受付窓口に申し出てください）

• 住所または氏名が変わった場合
• 健康保険が変わった場合
• 病院を変更するとき

受付窓口

• 福祉課（本庁舎）
• 地域振興課（挾間・湯布院）