由布市は地域自治を大切にした
住み良さ日本一のまちをめざします！

指定（更新）関係書類

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF）
2. 夜間対応型訪問介護（PDF）
3. 地域密着型通所介護（PDF）
4. 認知症対応型通所介護（PDF）
5. 小規模多機能型居宅介護（PDF）
6. 認知症対応型共同生活介護（PDF）
7. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（PDF）
8. 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF）

• 介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化（厚生労働省ホームページ）

• 【参考様式１６－２】暴力団排除に係る誓約書（Word）
• 【別紙３－２】介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（Excel）
• 【別紙１－３（別紙１－３－２）】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel）
• 【別紙１－３（別紙１－３－２）の必要に応じて】体制等様式集（Excel）

※別紙１－３（令和６年５月３１日までの加算算定用）
　別紙１－３－２（令和６年６月１日から加算算定用）
※別紙１－３（別紙１－３－２）は裏面を確認の上、添付書類も提出してください。

事業所の指定に関する届出内容に変更があった場合

人員配置、運営基準に変更があった場合

• 変更届出書【別紙様式第二号（四）】

事業所の加算に関する変更があった場合

・【別紙３－２】介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（Excel）
・【別紙１－３（別紙１－３－２）】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel）
・【別紙１－３（別紙１－３－２）の必要に応じて】体制等様式集（Excel）
※別紙１－３（令和６年５月３１日までの加算算定用）
　別紙１－３－２（令和６年６月１日から加算算定用）
※別紙１－３（別紙１－３－２）は裏面を確認の上、添付書類も提出してください。

➡指定（更新）関係書類内の参考様式と同様の様式です。

その他事業所指定に関する各種届出について

1. 事業所の廃止・休止【別紙様式第二号（三）】
2. 事業所の再開【別紙様式第二号（五）】
3. 事業所指定の辞退【別紙様式第二号（六）】