（非公開）児童扶養手当一部支給停止適用除外事由届出書について
更新日：2022年06月15日
「児童扶養手当一部支給停止適用除外事由届出書」に添付しなければならない書類は、以下のとおりです。添付書類は、該当する１から４の事由によって異なりますので、ご注意ください。
１．あなたが就業している、又は求職活動等の自立を図るための活動をしている場合
次のいずれかの書類を添付してください。雇用されている場合
- 雇用証明書（様式３）
- 賃金支払明細書の写し
- 被保険者又は組合員であることが明記された健康保険証等の写し
自営業に従事している場合
求職活動等を行っている場合
※求職活動等の申告内容に関する証明書として「求職活動支援機関等利用証明書（様式６の１）又は（様式６の２）」を提出する場合、求職活動支援機関での求職活動を２回以上行うことが条件となっています。公共職業訓練を受けている場合
・職業安定所による受講指示書の写し職業能力の開発及び向上のため専修学校その他養成機関に在学している場合
・在学証明書等２．あなたが身体上又は精神上の障害を有している場合
次のいずれかの書類を添付してください。・国民年金法及び厚生保険法による障害等級の１級又は２級に該当することが確認できる書類
・身体障害者手帳１級・２級・３級のいずれかの写し
・療育手帳（Ａ）の写し
・精神障害者手帳１級、２級のいずれかの写し
・児童扶養手当法施行令別表第１に定める障害状態（別記（参考）を参照）に関する医師の診断書及び特定の傷病に係るエックス線直接撮影写真
※ 障害状態に関する診断書及びエックス線直接撮影写真は、手当の支給期間に既に提出したことがあり、障害状態が固定している等の場合は、省略することができます。
３．あなたが負傷・疾病等により就業することが困難な場合
・特定疾患医療受給者証の写し・特定医療費（指定難病）受給者証の写し
・特定疾病療養受領証の写し
・相当期間、負傷、疾病により療養等が必要であることを証する医師の診断書（様式８）
※ 診断書は、かかりつけ医に作成してもらってください。
※ かかりつけ医がいない場合、市の窓口にご相談の上、必要に応じ、保健所等の公的な相談窓口に相談してください。
・その他、負傷、疾病等により就業が困難であることを明らかにできる書類
４．あなたが監護する児童又はあなたの親族が障害、負傷、疾病、要介護状態等にあることにより、あなたがこれらの方の介護を行う必要があり、就労が困難である場合
児童や親族が障害、負傷、疾病、要介護状態等にあることを確認できる次のいずれかの書類に加えて、あなたが介護を行わなければならない事情を明らかにできる書類（民生委員の証明など）を添付してください。
・国民年金法及び厚生年金保険法による障害等級１級又は２級に該当することが確認できる書類・身体障害者手帳１級、２級、３級のいずれかの写し
・療育手帳（Ａ）の写し
・精神障害者手帳１級、２級のいずれかの写し
・児童扶養手当法施行令別表第１に定める障害状態（別記（参考）を参照）に関する医師の診断書及び特定の傷病に係るエックス線直接撮影写真
※ 障害状態に関する診断書及びエックス線直接撮影写真は、手当の支給期間に既に提出したことがあり、障害状態が固定している等の場合は、省略することができます。
・特定疾患医療受給者証の写し
・特定医療費（指定難病）受給者証の写し
・特定疾病療養受領証の写し
・相当期間、負傷、疾病により療養等が必要であることを証する医師の診断書
※ 診断書は、かかりつけ医に作成してもらってください。
※ かかりつけ医がいない場合、市の窓口にご相談の上、必要に応じ、保健所等の公的な相談窓口に相談してください。
・親族が要介護状態にあることを明らかにできる書類
・児童又は親族が障害、負傷、疾病、要介護状態等に類する状態にあることにより介護が必要であることを明らかにできる書類
上記１～４に掲げる関係書類については、令和４年６月から令和５年８月末日までの間のいずれかの時点におけるあなたの状況が明らかとなるものを添付してください。
参考
１．次に掲げる視覚障害イ・・・両眼の視力の和が０．０７以下のもの
ロ・・・一眼の視力が０．０８、他眼の視力が手動弁以下のもの
ハ・・・ゴールドマン型視野計による測定の結果、両眼のⅠ／四視標による周辺視野角度の和がそれぞれ８０度以下かつⅠ／二視標による両眼中心視野角度が５６度以下のもの
二・・・自動視野計による測定の結果、両眼開放視認点数が７０点以下かつ両眼中心視野視認点数が４０点以下のもの
２．両耳の聴力レベルが９０デシベル以上のもの
３．平衡機能に著しい障害を有するもの
４．そしやくの機能を欠くもの
５．音声又は言語機能に著しい障害を有するもの
６．両上肢のおや指及びひとさし指又は中指を欠くもの
７．両上肢のおや指及びひとさし指又は中指の機能に著しい障害を有するもの
８．一上肢の機能に著しい障害を有するもの
９．一上肢の全ての指を欠くもの
１０．一上肢の全ての指の機能に著しい障害を有するもの
１１．両下肢の全ての指を欠くもの
１２．一下肢の機能に著しい障害を有するもの
１３．一下肢を足関節以上で欠くもの
１４．体幹の機能に歩くことができない程度の障害を有するもの
１５．前各号に掲げるもののほか、身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各号と同程度以上と認められる状態であって、日常生活が著しい制限を受けるか、又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの
１６．精神の障害であって、前各号と同程度以上と認められる程度のもの
１７．身体の機能の障害若しくは病状又は精神の障害が重複する場合であって、その状態が前各号と同程度以上と認められる程度のもの
備考
視力の測定は、万国式試視力表によるものとし、屈折異常があるものについては、矯正視力によって測定する。
このページに関する
お問い合わせ
お問い合わせ
子育て支援課（本庁舎新館１階）
