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新型コロナワクチン接種に関する間違い事案について 更新日:2021年10月14日

1.事象概要

 10月13日に、高齢者施設に入所中の80代女性が、新型コロナウイルスワクチンの3回目接種を受けていることが判明した。女性の健康状態については変わりない。高齢者施設は、判明した日に再発防止に向けた対策を行った。

2.経過(現状)

 女性は、5月下旬に市内医療機関で1回目を接種。2回目は体調不良で接種見合わせになった。その後、市外医療機関に入院。7月中旬に高齢者施設に入所し、2回目のワクチンを接種する。入所時には1回目接種済を把握していたが、8月中旬にスタッフ間の伝達確認ミス等により3回目の接種を受けていた。市で接種履歴チエック作業の際に3回接種済みであることがわかった。

3.原因

施設にて接種確認の情報伝達誤り

4.再発防止策

①高齢者施設は、施設内対策会議を実施し、再発防止策を講じた。
②市側は、接種券再発行時の接種履歴の確認の徹底、及び市内医療機関へ事故防止策の注意指導を行った。
 
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